中新健康丨DRG是利是弊?別爭了,聽聽國家醫(yī)保局怎么說

時間:2024年07月25日    熱線:0311-85290821   來源:中國新聞網(wǎng)

  中新網(wǎng)7月24日電(記者 張尼)醫(yī)保支付領(lǐng)域,大事發(fā)生,DRG/DIP 2.0版分組方案來了。

  23日,《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》對外發(fā)布,在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上,眾多被業(yè)內(nèi)關(guān)注的問題得到了集中回應(yīng)。

圖為新聞發(fā)布會現(xiàn)場 中新健康 張尼 攝
圖為新聞發(fā)布會現(xiàn)場 中新健康 張尼 攝

  DRG付費和老百姓看病有什么關(guān)系?

  DRG(Diagnosis Related Groups,疾病診斷相關(guān)分組)實質(zhì)上是一種病例組合分類方案,即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

  比如闌尾炎住院手術(shù)治療,根據(jù)疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時,醫(yī)療機構(gòu)開具的藥品耗材、檢查檢驗、手術(shù)治療等項目,醫(yī)保照單全收,DRG付費時,醫(yī)保根據(jù)不同的付費標準對醫(yī)院進行打包付費。

  DRG付費是醫(yī)保與醫(yī)院進行醫(yī);鸾Y(jié)算的一種方式,參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行,不受DRG付費政策影響。相反,通過DRG付費,壓縮檢查治療中的水分,有效減少“大處方”“大檢查”,減少群眾不必要的醫(yī)療支出,為老百姓省下更多“救命錢”。

  當然DRG可不是中國醫(yī)保推出的“土政策”,它是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式,目前,已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。

  2019年和2021年,國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。本次,為進一步優(yōu)化分組,國家醫(yī)保局將DRG分組升級至2.0版。

  2.0版有何不同?

  中新健康從會上了解到,此次升級前,國家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)及(學)協(xié)會近萬條意見建議,深入分析2020年以來78個城市的5371萬份病例數(shù)據(jù)樣本,組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領(lǐng)域?qū)<,召開了幾十場論證會。

  升級后的DRG2.0版,回應(yīng)了臨床關(guān)切。

  例如,重點對重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科,以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善,升級后的ADRG 組(核心分組)共409個,較上一版增加33組,回應(yīng)了臨床合理訴求,契合臨床實際情況。

  根據(jù)此次公布的通知文件,原則上,2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組,已經(jīng)開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作,確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

  越改越虧?

  “DRG越改越虧?”“DRG限制了醫(yī)療發(fā)展?”近年來,對于DRG付費不時有質(zhì)疑聲出現(xiàn)。那么現(xiàn)實情況是否如此呢?

  事實上,DRG盈虧與醫(yī)療機構(gòu)盈虧完全不是一個概念。

  國家醫(yī)保局官方微信公眾號今年4月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋,通常講的DRG盈虧,是指醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值,如果這個差值為正數(shù)則為盈利,反之則為虧損。

  實際上,這個盈利是醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用,是一種激勵引導,這個虧損也不代表醫(yī)療機構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。

  另一方面,從患者角度來看,國家醫(yī)保局此前公布的數(shù)據(jù)顯示,2023年,全國有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組(DRG)和按病種分值(DIP)付費。2023年完成的2022年度清算數(shù)據(jù)顯示,在101個國家試點城市中,醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范,參保人個人負擔較2021年減少約215億元。

  醫(yī)生不敢看。

  此前還有人擔心,如果醫(yī)療機構(gòu)擔心總費用超標,影響病人救治怎么辦?

  本次發(fā)布的《通知》中就專門提及要用好特例單議機制。

  對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例,醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議,特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

  各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法,發(fā)揮好特例單議作用,解除醫(yī)療機構(gòu)收治復雜危重病人的后顧之憂,確保愿接愿治、能接能治。

  國家醫(yī)保局表示,要加強宣傳,加強培訓,讓醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員能夠充分執(zhí)行政策,讓醫(yī)療機構(gòu)不要因為費用的問題影響病人的救治。

  針對醫(yī)療機構(gòu)可能遇到的資金壓力,《通知》還提出,各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況,商同級財政部門合理確定預付金的基礎(chǔ)規(guī)模,向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1個月左右的預付金。定點醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預付金。

  另外,各統(tǒng)籌地區(qū)要定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)等“亮家底”,提高工作透明度。

  鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”,由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)代表組成,人數(shù)不少于8人,成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準確通報本地區(qū)醫(yī)保基金運行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等。(完)

編輯:【梁周杰】
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