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國家醫(yī)保局曝光10起醫(yī)院騙保、違規(guī)典型案件

時間:2021年09月16日    熱線:0311-85290821   來源:中國新聞網(wǎng)

  中新網(wǎng)9月15日電 據(jù)國家醫(yī)保局官方微信消息,國家醫(yī)保局曝光臺發(fā)布2021年第五期曝光典型案件(10例),并公布詳情。

  一、河南省鄭州市第六人民醫(yī)院騙保案

  2021年4月,河南省鄭州市醫(yī)保局根據(jù)實名舉報線索調(diào)查,發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實際植入不符的問題,造成醫(yī)保基金損失1741491.50元。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《鄭州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》和《鄭州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、取消該院骨科主任陳某某、骨結(jié)核科主任錢某某等責任人醫(yī)保服務支付資格;2、自2021年4月28日零時起,中止該院骨科和骨結(jié)核科的醫(yī);鸾Y(jié)算;3、追回損失的醫(yī);,并處以5倍罰款;4、相關(guān)問題線索移交鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組、市公安局和市市場監(jiān)管局等。目前,鄭州市紀委監(jiān)委派駐市衛(wèi)健委紀檢監(jiān)察組已對該院骨科主任陳某某、醫(yī)學裝備科科長雷某某予以立案審查(調(diào)查);鄭州市公安局二七分局已對該線索立案偵辦;損失的醫(yī)保基金1741491.50元已全部退回,5倍罰款8707457.50元已全部執(zhí)行完畢。

  二、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院違規(guī)案

  2020年8月,經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)療保障局接自治區(qū)轉(zhuǎn)國家醫(yī)療保障局舉報線索調(diào)查,發(fā)現(xiàn)赤峰市醫(yī)院康復醫(yī)學科主任竇某某存在串換項目收費、治療項目與項目內(nèi)涵不符等違規(guī)行為,涉及醫(yī);1485982.16元。依據(jù)《赤峰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、暫停該院康復醫(yī)學科主任竇某某醫(yī)保服務支付資格6個月;2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;3、赤峰市醫(yī)療保障局對赤峰市醫(yī)院進行約談,在赤峰市范圍內(nèi)通報并在媒體曝光;4、責令該院對存在問題限期整改等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1485982.16元已全部退回。

  三、福建省福州市第二醫(yī)院違規(guī)案

  2020年11月,經(jīng)福建省醫(yī)保局與福州市醫(yī)保局聯(lián)合專案組調(diào)查,發(fā)現(xiàn)福州市第二醫(yī)院超聲科醫(yī)師對患者審核不嚴造成冒卡就醫(yī)等違規(guī)行為,涉及醫(yī);37478.56元。依據(jù)《福州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為查處辦法》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、分批次暫停該院林某、彭某某、高某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務支付資格3個月;2、對于本案涉及超過行政處罰規(guī)定2年時間的參保人,給予追回冒卡基金處理;對于個別參保人多次冒卡的,給予追回違規(guī)基金、列入重點監(jiān)督名單及改變醫(yī)保結(jié)算方式處理;3、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);鸬取D壳埃撛哼`規(guī)結(jié)算的醫(yī);37478.56元已全部退回。

  四、四川省第四人民醫(yī)院違規(guī)案

  2021年2月,四川省成都市錦江區(qū)醫(yī)保局對四川省第四人民醫(yī)院日常巡查時發(fā)現(xiàn),該院存在無指征檢查,數(shù)字化攝影及膠片無報告單,一般專項護理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫(yī)囑或醫(yī)囑與收費不一致等違規(guī)結(jié)算醫(yī);鹦袨,涉及醫(yī)保基金24745.49元。依據(jù)《成都市醫(yī)療保險管理局關(guān)于加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的通知》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、該院醫(yī)師張某某未按照《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷、未做到準確記錄病歷,曹某某未按規(guī)定履行參保人員(家屬)知情同意和簽字制度,各扣除醫(yī)師積分1分;2、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī);,同時按規(guī)定扣除違約金;3、約談醫(yī)院負責人,責令限期整改等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);24745.49元和違約金已全部繳納。

  五、浙江省臺州市第一人民醫(yī)院違規(guī)案

  2020年6月,浙江省臺州市醫(yī)保部門在例行檢查時發(fā)現(xiàn),臺州市第一人民醫(yī)院存在掛床住院、分解住院,降低入院標準、將不符合入院指征的參保人員收治入院等違規(guī)行為,涉及醫(yī);17733.04元。依據(jù)《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實施細則》和《臺州市黃巖區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、將參保人不符合入院標準但收治入院的醫(yī)師盛某某扣2分、丁某某扣2分、黃某某扣4分;2、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī);,并按規(guī)定扣除違約金等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金17733.04元和違約金已全部繳納。

  六、河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

  2020年8月,河北省廊坊市開展醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)域?qū)m椪螜z查時發(fā)現(xiàn),廊坊市中醫(yī)醫(yī)院王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師存在違規(guī)開具“大處方”,門診處方中有為女性患者開具治療前列腺癌藥品等違規(guī)行為,涉及醫(yī);2017176.16元。依據(jù)《廊坊市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險服務醫(yī)師管理辦法》《處方管理辦法》和《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、暫停王某某、張某某、李某某等9名醫(yī)師醫(yī)保服務支付資格;2、停止廊坊市中醫(yī)醫(yī)院“特病門診”醫(yī)保基金結(jié)算;3、追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī);穑4、協(xié)調(diào)廊坊市紀委監(jiān)委對醫(yī)師王某某啟動調(diào)查審查程序;5、將該線索移交當?shù)毓矙C關(guān),廊坊市公安機關(guān)對涉嫌構(gòu)成犯罪的5人采取強制措施,案件正在進一步偵辦中。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);2017176.16元已全部退回。

  七、廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

  2021年5月,經(jīng)廣西欽州市醫(yī)保局調(diào)查,發(fā)現(xiàn)欽州市中醫(yī)醫(yī)院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項目收費、過度檢查、過度治療等問題,涉及醫(yī)保基金1995547.80元。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),以上違規(guī)問題的發(fā)生,主要是該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)醫(yī)護人員醫(yī)保法規(guī)觀念淡薄、病人管理混亂所致,特別是針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人,沒有認真履行醫(yī)師職責。依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務醫(yī)師管理暫行辦法的通知》和《欽州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、暫停該院針灸科一區(qū)醫(yī)師張某、趙某和推拿科二區(qū)鐘某某、韓某某等11人3個月的醫(yī)保服務支付資格;2、暫停該院針灸科一區(qū)、推拿科二區(qū)3個月的醫(yī)保基金結(jié)算;3、追回違規(guī)使用的醫(yī);;4、將該院違規(guī)問題線索向市紀委監(jiān)委移送等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);鹨讶客嘶亍

  八、吉林省遼源市祥瑞老年康復醫(yī)院違規(guī)案

  2021年4月,經(jīng)吉林省遼源市醫(yī)保局調(diào)查,發(fā)現(xiàn)遼源祥瑞老年康復醫(yī)院存在不合理收費、不合理診療、低標準住院及超范圍使用限制用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī);鹦袨,涉及醫(yī);105萬元。依據(jù)《遼源市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、對該院違規(guī)醫(yī)師做出暫停醫(yī)保服務支付資格1年的處理;2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;3、將該線索移交當?shù)毓矙C關(guān)等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);105萬元已全部追回。

  九、安徽省淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院違規(guī)案

  2021年1月,安徽省醫(yī)保局飛檢組對淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院進行專項抽查中發(fā)現(xiàn),淮南市東方醫(yī)院集團鳳凰醫(yī)院存在違規(guī)收費、不合理用藥、串換診療項目等違規(guī)結(jié)算醫(yī);鹦袨,涉及醫(yī)保基金676907.79元。依據(jù)《淮南市醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實施細則(試行)》和《淮南市基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議(試行)》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、扣除該院醫(yī)師臧某年度考核分12分,暫停本年度醫(yī)保服務支付資格;2、追回該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;3、責令該院限期整改并提交整改報告等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);676907.79元已全部退回。

  十、遼寧省大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案

  2021年1月,經(jīng)遼寧省大連市醫(yī)保局調(diào)查,發(fā)現(xiàn)大連市眾心堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師武某、趙某,孫某、程某、周某、蓋某等6人存在病歷記錄、實際操作與發(fā)生的醫(yī)療費不符及降低住院標準等問題。助理醫(yī)師張某的醫(yī)師資格證為師承或確有專長,應在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下開展醫(yī)療服務,但該醫(yī)師卻獨立開展診療活動,造成非執(zhí)業(yè)醫(yī)師上傳費用的情況發(fā)生。上述問題共涉及醫(yī);104109.7元。依據(jù)《大連市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議(2020年版)》和《大連市醫(yī)保服務醫(yī)師管理辦法》,當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、對該院醫(yī)師武某、趙某、孫某、程某等4人給予扣4分的處理,對周某、蓋某等2人給予扣8分的處理,將助理醫(yī)師張某移交至大連市西崗區(qū)衛(wèi)健局處理;2、暫停該院住院病房(中醫(yī)一科、中醫(yī)二科) 6個月的醫(yī);鸾Y(jié)算;3、對發(fā)生的違規(guī)費用不予結(jié)算并2倍核減,共計追回違規(guī)結(jié)算醫(yī);332529.1元;4、責令該院限期整改等。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī);鹨讶客嘶。大連市西崗區(qū)衛(wèi)健局對該院助理醫(yī)師張某給予罰款3000元、暫停執(zhí)業(yè)6個月的行政處罰。

編輯:【梁周杰】
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